保険調剤薬局の皆様へ

TEL：086-422-3550（代表）　FAX：086-422-7495

１．各種様式について
　採用薬一覧、術前休薬が必要な薬剤一覧、各種様式はこちらからダウンロードしてください。
　PDFファイルの閲覧には Adobe社の Acrobat Reader が必要です。

２．服薬情報提供書（トレーシングレポート）について
　事務部医事課（外来）あてFAX送信ください。
　院内の薬剤師による介入が必要と判断される場合、上記FAXに加え、薬剤科へ電話でご連絡ください。

３．院外処方箋における疑義照会簡素化プロトコールおよび合意書について
　疑義照会簡素化プロトコールをダウンロード頂き内容をご確認ください。
　プロトコール内容に合意頂ける場合、次の事項にご留意の上で合意書をご提出ください。
（１）合意書は２部作成し、押印の上で当院薬剤科に持参又は郵送にてご提出ください。（FAX 不可）
（２）合意書は薬局開設者の氏名と住所をご記入ください。（店舗責任者や管理薬剤師ではありません。）
（３）開設者が法人の場合、法人名、役職、代表者名、法人の住所、対象店舗名をご記入ください。
　　　（例）
　　　　乙　　住　　所　　岡山県倉敷市〇〇〇番地（本社の住所）
　　　　　　　開設者名　　株式会社●●薬局
　　　　　　　代表者名　　代表取締役　●●●●（代表者印を押印）
　　　　　　　対象店舗　　▲▲店、◆◆店、★★店

（４）開設者が法人の場合、印鑑は法人の代表者印でお願いします。
（５）対象店舗名は、１つの合意書に複数の店舗名を併記してください。全店舗の場合は「●●薬局　全店舗」とご記入ください。
（６）合意書の1行目にも開設者名をご記入ください。
（７）合意書の日付は空欄としておいてください。
（８）手続きに関するお問合せは、下記にご連絡ください。
　　　　松田病院 薬剤科（担当：小川）　電話（代）086-422-3550

様式PDF
院外処方箋における疑義照会簡素化プロトコール
院外処方箋における疑義照会簡素化プロトコール合意書
採用薬（内服・外用・自己注射）一覧
術前休薬が必要な薬剤一覧
松田病院　処方せん疑義照会票
松田病院　後発医薬品変更報告書
松田病院　副作用報告書
松田病院　調剤過誤報告書