診療記録（カルテ）の開示のご案内

当院で保管されている電子媒体及び紙他による診療記録等（診療録、手術記録、麻酔記録、看護記録、検査記録、画像など）が対象と
なります。ただし、プライバシーの保護及び診療上の支障が生じないこと等を確認した上で開示いたします。

開示を希望される方は、当院所定書式「診療記録等の開示申込書」「同意書（委任状）」をご記入頂き、必要書類をご用意のうえ、
１階受付にお申し出下さい。

尚、来院される前に事前に申請者よりお電話にてご連絡下さい。

（当院所定書式は、下記PDFをダウンロードし、印刷して使用してください。）

　当ホームページからの請求はできませんのでご了承下さい。

　≪受付時間≫

　平日：　月・火・木・金　午前9：00～11：30　、午後14：30～16：30
　　　　　水・土　　　　　午前9：00～11：30

申請者	必要書類
1.　患者ご本人	・身分証明書・当院所定の診療記録等の開示申込書
2.　患者さんのご家族　　（父母・配偶者及び子供）	・請求者の身分証明書・患者本人の身分証明書　※患者さんが死亡されている場合は不要・当院所定の患者本人の同意書（委任状）　※患者さんが死亡されている場合は不要・患者本人との続柄を証明できる書類・当院所定の診療記録等の開示申込書
３．法廷代理人または任意後見人等	・請求者（依頼人）の身分証明書・患者本人の身分証明書・当院所定の患者本人の同意書（委任状）・当院所定の開示申込書
４．患者本人が成人で判断能力に疑義がある場合、　　　現実に患者の世話をしている親族	・請求申請者の身分証明書・患者の状態を確認できる書類（医師診断書、障害手帳）　※当院通院中で患者ご本人の現状が確認できる場合は省略可）・患者本人との血縁関係が確認できる書類・当院所定の診療記録等の開示申込書

開示請求書を受理してから開示決定通知までの所要日数は、約3週間前後のお時間を頂きます。
但し、事務処理上で困難、その他正当な理由により期間延長することもあります。

診療録等の開示に対し、下記のとおり料金を定めています。

※別途消費税がかかります。

ご不明な際には、松田病院　医事課までお問い合わせください。
※お問い合わせの際には、「カルテ開示について」とお申し出ください。

〒710-0056　倉敷市鶴形1-3-10
電話：086-422-3550（代表）／　FAX：086-422-7495

医療法人天和会松田病院・地域密着病院として、腹部症状等の急性期疾患治療を得意としています。慢性期疾患に対応した医療療養病床も有しています。JR倉敷駅から徒歩7分とアクセスも抜群です。